در ذیل، نمونه دادخواست تقاضای صدور حکم بر تخلیه مورد اجاره بررسی گردیده است.
ریاست محترم شورای حل اختلاف
با سلام و تحیت
احتراماً اینجانب خواهان فوق به استحضار می‌رساند. که مابین این جانب با خوانده محترم در مورخ 95/3/9 قرارداد اجاره‌ای به شماره *** به شرح پیوست برای مدت یک سال تمام شمسی منعقد گردیده بود. که به واسطه استنکاف خوانده از پرداخت اجاره بها قرارداد فوق به موجب بند ۴ ماده ۶ قرارداد توسط اینجانب فسخ و مراتب تنفیذ دادنامه ۱۵۱ دادگاه عمومی تهران اعلام گردید. علی ایحال با توجه به فسخ قرارداد اجاره و به استناد دادنامه صادره فوق تقاضای صدور حکم بر تخلیه مورد اجاره به انضمام خواسته‌های ذیل را تقاضا دارد:
1.تخلیه صدور حکم بر پرداخت اجاره بهای معوقه به میزان 3/700/00 تومان به انضمام خسارت تاخیر تادیه مورد استدعاست.
2. تقاضای صدور حکم بر پرداخت اجرت المثل ایام تصرف به استناد بند 15-6 قرارداد از زمان اعلام مراتب فسخ قرارداد اجاره از قرار روزانه 70/000تومان تا زمان اجرای حکم به انضمام خسارت تاخیر تادیه مورد استدعاست.
3. بدوا صدور قرار تامین خواسته نسبت به چک شماره *** صادره از بانک تات که اینک به بانک آینده تغییر نام داده است. به صورت اجرا قبل از ابلاغ مورد تقاضاست.
4. مطالبه جمیع خسارات دادرسی مستنداً به ماده ۵۱۹ قانون آیین دادرسی مدنی. از جمله هزینه‌های دادرسی خسارت تاخیر، هزینه کارشناسیو حق الوکاله وکیل مورد استدعاست.
